＜責任・リスクの負担・及び補償の免除と権利放棄書＞
AJが公認する主催者が主催するブルベ・ド・ランドヌール・モンディオー（以下“イベント”）への参加申し込みをするにあたり、私は、私自身、相続人及び最近親者を代表して
1．自転車走行イベントの本質を理解し、私が健康でそのようなイベントに参加するのに適した身体状態にあり、その資格があることを、承認、同意、断言します。更に、私は走行開始後において、疲労、けが、事故、その他の予測不可能なアクシデントにより、走行継続が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。
2．私はイベントが公共道路上にて行なわれ、走行中の危険性も予測されることを承認します。また、走行にあたり、全ての交通法規を守り、信号機、標識に従って安全に走行することに同意し保証します。更に、私は天候及び地理的状況が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。
3．以下のことを十分に理解します。
（a）自転車走行イベントには、永続的な身体障害、麻痺、及び死亡を含む重い身体障害のリスクと危険（以下“リスク”）が伴うこと
（b）これらのリスクや危険が、私自身の行動、イベントに参加する他者の行動、イベントが行われる状況、あるいは第三者の過失によって起こるかもしれないこと
（c）今の時点で私が知っている、または現時点では簡単に予知できない、その他のリスク及び社会的、経済的損失があるかもしれないこと。そして私は、イベントへの参加の結果私が被るであろう、全てのそのようなリスクと、損失、費用及び損害の全責任を負い、それを完全に受諾します。
4．AJが公認する主催者、ボランティア、及び当てはまる場合はイベントが行われる敷地の所有者および貸主〔被免除者〕に対し、私のために起きた、全ての責任、賠償請求、要求、損失または損害に関して、免除、免責し、訴訟を起こさないことをここに約束します。更に私は、この責任、リスクの負担、及び補償の免除＆権利放棄書にかかわらず、私または私に代わる誰かが被免除者のいずれかに対して要求を申し出た場合、そのような要求の結果招かれる、訴訟の費用、弁護士料、損失、責任、損害または費用において、被免除者のそれぞれを補償、保護し、無害に留めることに同意します。
5．私は、イベント中に私が病気やけがをした際には望ましいとされる医療を受けることに同意いたします。また、私が受けた医療行為にかかった費用を負担することに同意します。
6．私は、申し込んだイベントが天候や災害などやむを得ない事情により中止された場合、主催者が参加費の返還をしないことに同意します。また、私がウィルスを感染させる危険が大きいと主催者が判断した場合、エントリー後であってもイベントへの参加を拒否されることを受諾します。
7．私は、イベントへの参加手続において、自己完結して走れる責任あるランドヌールとして主催者が求める条件を満たす保険に加入していることを確認し、その情報について正確に記載・提出することに同意します。また、イベントの実施期間に変更が生じた場合、当該保険適用期間であることを自らの責任で確認することに同意します。
私はこの同意書を読み、その条件を十分に理解し、参加申し込みをすることで多大な権利を放棄したこと、更に如何なる質の勧誘や保証も受けることなく自発的に申込をしたこと、またこれが法のもと許される限り最大限の全責任を無条件に完全に免除するものであることを理解し、またもし本同意書にある如何なる箇所が無効とされた場合も、尚且つ、残りの部分は引き続き完全に有効であり実施中であることに同意します。